崇义县加强和完善医疗救助制度的
实施方案
为贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和《赣州市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于加强和完善医疗救助制度实施方案的通知》（赣市府办字〔2016〕148号）等文件精神，编密织牢基本民生安全网，保障城乡困难群众充分享受基本医疗卫生服务，现就进一步加强和完善医疗救助制度，制定本实施方案：
一、救助范围
（一）医疗救助对象
以下人员列为我县城乡医疗救助对象。
1.孤儿、特困人员；
2.最低生活保障对象；
3.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员（简称“六类对象”）；
4.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵（简称“两类人员”）；
5.支出型贫困低收入家庭大病患者。主要指：向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，家庭财产（货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出的困难家庭大病患者；
6.符合条件的农村特困人员、低保以外的其他建档立卡贫困人口。主要指：符合条件的农村特困人员、低保以外的其他建档立卡贫困人口按已确定的支出型贫困低收入家庭大病患者纳入医疗救助；
7.县人民政府规定的其他特殊困难人员。
（二）医疗救助费用范围
1.参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分。城乡居民基本医疗保险参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准30元仍按原规定负担，即2008年前原有农村低保、五保供养对象按人均10元/年的标准，按原渠道，在现行医疗救助资金中开支。
2.门诊发生的政策范围内自负医疗费用，指经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。
3.住院发生的政策范围内自负医疗费用，指经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。
（三）医疗救助有关界定范围
1.重大疾病的界定。医疗救助对象“重大疾病”指经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险、各类补充医疗保险报销后，医疗救助政策范围内，门诊个人自负部分在10000元及以上，住院个人自负部分在20000元及以上。
2.支出型贫困低收入家庭大病患者和县人民政府规定的其他特殊困难人员的界定。该两类群体在列入医疗救助对象之前须开展居民家庭经济状况核对，核对后将拟受助对象名单、金额，及其共同生活的家庭成员的房屋、机动车辆（船舶）、劳动力、年人均可支配收入等情况在其长期居住地和工作地进行不少于7日的公示，经公示期满无异议的才能进行救助，情况较为特殊或不宜公示的由县级社会救助联席会议讨论决定。原则上须满足以下条件：
（1）房屋：只有基本住房；
（2）机动车辆、船舶：没有四轮及以上机动车辆和机动船舶，但残疾人功能性补偿代步机动车辆和维持基本生活所需的农用机动车辆等除外；
（3）劳动力：除大病患者或特殊困难人员外，劳动力在2人及以下；或父母、子女、配偶无足够能力履行相关抚养、赡养、扶养义务；
（4）提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，家庭财产（货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出。
二、救助标准
（一）门诊医疗救助
分日常门诊救助、重大疾病门诊救助和特殊重大（慢性）病种门诊购药救助。
1.日常门诊救助。
主要适用于孤儿、特困人员和最低生活保障对象中的常补对象，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。
（1）孤儿、特困人员按100%给予救助。
（2）最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助，全年累计救助封顶线为1000元。
（3）各地可根据特困人员中的农村五保对象在敬老院供养人数，按照年人均100元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用。
2.重大疾病门诊救助。
主要适用于孤儿、特困人员和最低生活保障对象中的常补对象，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。
（1）孤儿、特困人员按100%给予救助。
（2）最低生活保障对象中的常补对象按70%的比例给予救助，全年累计救助封顶线为1万元。
当年门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的（医疗救助政策范围内个人自负部分费用累计在20000元及以上），可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。
3.特殊重大（慢性）病种门诊购药救助。
特殊重大（慢性）病种门诊购药救助主要适用于孤儿、特困人员、最低生活保障对象和“六类对象”，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按70%比例给予救助，全年累计救助封顶线为2万元。
申请特殊重大（慢性）病门诊购药救助，必须经县医保局和县民政局医疗救助经办机构确认，到定点零售药店按既定用量购买规定药品。
（二）住院医疗救助
经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险、各类补充医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。
（1）孤儿、特困人员按100%给予救助。
（2）最低生活保障对象按80%的比例给予救助，封顶线为5万元。
（3）“六类对象”、“两类人员”按70%的比例给予救助，封顶线为3万元。
（4）支出型贫困低收入家庭大病患者，医疗救助政策范围内个人自负部分在20000元以上的，对20000元以上部分按50%的比例给予救助，封顶线为3万元。
（5）以上救助对象中14周岁以下儿童（孤儿、特困人员除外）重大疾病患者按90%的比例救助，年累计救助封顶线为6万元。
在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，孤儿、特困人员、最低生活保障对象因各种原因未能及时参加基本医疗保险的，其重大疾病医疗救助政策范围内个人负担医疗费用可按上述对应比例减半标准直接给予救助，年累计救助封顶线为3万元。
（三）专项医疗救助
专项医疗救助，是指按照规定的诊疗路径，采取单病种定额付费方式对救助对象实施的门诊救助或住院救助。主要项目包括：
1.对贫困家庭儿童先天性心脏病和白血病患者、贫困家庭尿毒症血透患者、贫困家庭重性精神病患者、贫困家庭重度聋儿、贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者实施的按病种定额付费免费救治项目；
2.对农村贫困家庭耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等13类疾病患者实施的按病种定额付费救治项目；
3.“光明·微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。
上述专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额应不超过重大疾病住院和门诊救助年封顶线之和。城乡居民基本医疗保险制度整合后，上述专项医疗救助中只针对农村对象开展的救助项目扩大到城市对象。
三、重大疾病救助
全面开展重大疾病医疗救助，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者给予重大疾病救助。
（一）取消重大疾病病种限制。重大疾病医疗救助不设病种限制，重大疾病中除专项救助按定额付费救助以外，其它则按规定比例予以救助，从而将符合救助条件的贫困家庭重大疾病患者实现医疗救助全覆盖。积极开展重特大疾病医疗救助的探索，根据医疗救助基金筹资情况，适度提高对发病率极低、治疗费用巨大的罕见病的医疗救助比例。
（二）发挥其他救助制度作用。进一步加强医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助，其疾病应急救助费用，按《关于印发赣州市疾病应急救助制度补充规定的通知》（赣市卫计医字〔2015〕106号）文件有关规定执行。充分发挥临时救助制度救急难作用，对医疗救助、疾病应急救助后，家庭生活仍然困难的按《崇义县临时救助实施办法》（崇府办字〔2016〕33号）给予临时救助；对医疗费用刚性支出特别重大的，可以纳入“救急难”范围再给予特别救助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与重大疾病医疗救助；积极搭建医疗救助与慈善救助信息共享平台，发挥慈善救助在信息资源、项目资金、服务管理等方面的专业优势，形成对政府救助的有效补充。
（三）加强医疗保障制度衔接。加强协作配合，共同做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、崇义县农村“建档立卡”贫困对象疾病医疗商业补充保险、医疗救助、疾病应急救助的有效衔接。在做好资助困难群众参加基本医疗保险的基础上，确保救助对象享有城乡居民大病保险。城乡居民大病保险应对医疗救助对象给予倾斜，对于符合医疗救助条件的参保参合居民，起付线标准降低50%。
四、工作要求
（一）加强组织领导。要充分发挥政府主导、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制，统筹救助资源，发挥制度合力，最大程度降低困难群众医疗费用，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题，避免冲击社会道德和心理底线事件的发生。
（二）明确部门职责。县民政、人社、卫计委等部门要落实部门责任，密切工作配合，共同做好医疗救助各项工作实施。统筹城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、“建档立卡”贫困对象疾病医疗商业补充保险、城乡医疗救助政策信息，做好医疗保障各项制度的衔接，实行“一站式”同步结算。县民政局要发挥主管作用，做好救助方案的组织实施工作。财政部门要加大投入，加强资金的监督管理。县人社局要按规定将医疗救助对象及时纳入城乡居民基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务机构的衔接，提供“一站式”即时结算服务。
（三）强化救助管理。要有效控制资金结余率，医疗救助资金当年结余应不超过当年筹集总量的10%，对支出型贫困低收入家庭大病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员救助资金总额应控制在当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。县财政、民政部门要建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制，共同做好医疗救助基金的筹集、支付、监管工作。要积极加大医疗救助制度的政策宣传，确保各项政策家喻户晓，保障困难群众患者医疗应救尽救。要积极落实公开公示制度，建立健全医疗救助举报核查和监督检查长效机制，对滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和弄虚作假的，依法追究相关责任。
本实施方案自2017年1月1日起执行，之前规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。
